Приложение 5
Председателю Нижнетагильской 
городской Думы

		

Ходатайство
г.Нижний Тагил					                                                     «____»___________20  г.
	
«____»___________20  г.  состоялось учредительное собрание (конференция) жителей территории _______________________________________________________________________________________________________,
(название улиц, №№ домов, №№ подъездов)
 где было принято решение о создании территориального общественного самоуправления __________________________
                                                                                                                                                                          (наименование)
Направляем схему и описание  границ территории, на которой предполагается осуществлять территориальное общественное самоуправление.
Просим установить границы территориального общественного самоуправления ___________________________________ в соответствии с утвержденными предложениями.

Приложение: 
- решение собрания (конференции) граждан ___________________от «_____»_________20__  г.
- схема границ территории, на которой предполагается осуществлять территориальное общественное самоуправление;
- описание границ территории, на которой предполагается осуществлять территориальное общественное самоуправление.

Председатель  учредительной конференции    _______________________  / _______________________________/
                                                                                                 (подпись)
Председатель Совета ТОС                                 _______________________  / _______________________________/
                                                                                                 (подпись)